............................................, dnia ...................................
(miejscowość)			(dd/mm/rrrr)
........................................................................
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)

....................................................................... 
(adres wnioskodawcy)
........................................................................
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*

....................…………………………………………

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW

Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.
1. Imię (imiona) ...............................................................................................................................................
2. Nazwisko ....................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania:
a) gmina (miasto, dzielnica) ......................................................................................................................,

b) miejscowość .........................................................................................................................................,
c) ulica ......................................................................................................................................................,
d) nr domu ................................................................................................................................................,
e) nr mieszkania   .................................................................................................................................. .

..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy).
__________________________
* Niepotrzebne skreślić